[서식 1] 협력의료기관 신청서 양식(예시)

재가 의료급여 협력의료기관 신청서

기 관 명		(법인, 개인)			대 표 자			(인)
사업자등록번호					홈페이지
전화번호					FAX
주 소
기관유형		□ 상급종합병원 □ 종합병원 □ 요양병원 □ 재활병원 □ 병원 □ 의원 □ 한의원 □ 기타( )
인력 현황 (명)	직종	총계	의사	한의사		간호사	사회복지사		영양사	기타
	전체인력
	참여인력
입원병상 여부		□ 유( 병상) □ 무
협약내용		재가 의료급여 사업 협력의료기관
담당자		(부서)			협약기관 실무책임자			(부서)
		(직위)						(직위)
		(성명)						(성명)
		(연락처)						(연락처)

○○시 ｢재가 의료급여 사업 협력의료기관｣으로 참여하고자 신청합니다.

20   .     .      .

신 청 인                (인)

※ 붙임: 사업자등록증 사본 1부.

○○시장·군수·구청장 귀하

[서식 2] 서비스 제공기관 협약서(예시)

보장기관 로고	협 약 서	제공기관 로고

○○시와 ○○○○(이하 ‘양 기관’이라 한다)는 재가 의료급여 사업의 안정적인 정착과 발전을 위하여 상호 호혜평등의 원칙에 따라 다음과 같이 업무 협약을 체결한다.

제1조(목적) 본 협약은 양 기관이 원활한 재가 의료급여 사업 수행을 위해 유기적인 협력체계를 구축하고 상호 협력하는 것을 목적으로 한다.

제2조(협약사항) 양 기관은 재가 의료급여 사업 대상자에 대한 지원((예시)케어플랜 수립, 모니터링, 돌봄지원, 식사 지원, 이동지원 등)을 하며, 그 구체적인 협약 사항에 대하여는 상호 협의 하에 별도로 정한다.

제3조(존중 및 신뢰) 양 기관은 존중과 신의를 바탕으로 본 협약사항을 성실하게 이행하여야 하며, 본 협약에 수반한 협력사항 발생 시 최대한 협조하여야 한다.

제4조(비밀유지) 양 기관은 사업을 수행하면서 취득한 개인정보는 상호 철저히 보안을 유지하고, 제3자에게 제공하거나 다른 목적으로 사용하지 아니한다.

제5조(효력기간) 본 협약서의 효력은 ○○시장과 ○○○○이 날인한 날부터 발효하며, 그 기간은 1년으로 한다. 단, 만기일 2개월 이전에 어느 일방으로부터 서명 통보가 없는 한 효력은 자동적으로 1년씩 연장된다.

위와 같이 협약을 체결하고 이를 공식화하기 위하여 양 기관은 협약서 2부를 작성하여 날인하고 각각 원본 1부씩을 보관한다.

년      월      일

○○시		○○기관
시장 ○ ○ ○ (직 인)		기관장 ○ ○ ○ (직 인)

※ 지자체 상황을 고려하여 협약 또는 계약 추진

[서식 3] 개인정보 수집·활용 및 재가 의료급여 사업 참여 동의서(예시)

재가 의료급여 제공을 위한 개인정보 수집 및 활용 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집내용	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 자격, 보장내역, 가구 구성(가족관계 및 혼인관계) 등	재가 의료급여 제공 관련	재가 의료급여 종결 후 5년

※ 개인정보 수집 및 이용에 대하여 거부할 수 있으며, 동의를 거부하는 경우 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수  있습니다. 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의하십니까?                  □ 동의     □ 비동의

2. 고유식별정보 수집 및 이용 동의

수집내용	수집목적	보유기간
주민등록번호(본인 및 보호자)	재가 의료급여 제공 관련	재가 의료급여 종결 후 5년

※ 고유식별정보 수집 및 이용에 대하여 거부할 수 있으며, 동의를 거부하는 경우 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. 고유식별정보 수집 및 이용에 대하여 동의하십니까?           □ 동의     □ 비동의

3. 민감정보 수집 및 이용 동의

수집내용	수집목적	보유기간
건강상태 및 질병에 관한 정보(진료기록, 상병명 등), 주거 사항, 소득·재산 등 경제적 상황 등	재가 의료급여 제공 관련	재가 의료급여 종결 후 5년

※ 민감정보 수집 및 이용에 대하여 거부할 수 있으며, 동의를 거부하는 경우 서비스 제공에 일부 제한을 받을  수 있습니다. 민감정보 수집 및 이용에 대하여 동의하십니까?                       □ 동의     □ 비동의

4. 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공목적	제공내용	보유기간
사례관리 담당자, 사례회의 참석자(기관), 서비스 제공 기관, □사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률□ 제2조에 따른 보장기관 및 제51조 제1항에 따라 보장기관의 장으로부터 권한 또는 업무의 일부를 위임받은 공공기관, 동법 제16조제2항에 따른 관계 기관·법인·단체·시설, 재가 의료급여 연구기관 등	재가 의료급여 제공 관련	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 가족구성원 정보, 사례관리 정보 (서비스 제공이력) 등	재가 의료급여 종결 후 5년

※ 개인정보를 제3자에게 제공하는데 거부할 수 있으며, 동의를 거부하는 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. 개인정보 제3자 제공에 대하여 동의하십니까?              □ 동의     □ 비동의

재가 의료급여 사업 참여 동의서

1. 재가 의료급여 사업 대상자로 선정된 것에 동의하십니까?                           □ 동의      □ 비동의

2. 재가 의료급여 서비스는 재가 생활 시 제공되는 서비스로, 수급권 변동(자격 상실, 전출, 사망 등), 재입원 및 여행 등으로 부재가 발생한 경우 서비스가 제공되지 않습니다. 이에 동의하십니까?            □ 동의      □ 비동의

3. 거주지역 및 수급권 변동, 재입원 등 부재 사유가 발생한 경우 발생 즉시 관할 시군구에 알려야 하며, 이를 지키지 않을 시 서비스 중지 및 본인부담금이 발생될 수 있습니다. 이에 동의하십니까?             □ 동의      □ 비동의

년      월      일

본인	성명	(서명 또는 인)

법정대리인	성명	(서명 또는 인)

○○○ 시장·군수·구청장 귀하

[서식 4] 재가 의료급여 대상자 케어플랜 통합서식

재가 의료급여 대상자 케어플랜(필요도 평가 및 서비스 지원계획)
작성기관명		작성일자
작성자	(직위) (이름)	(직위) (이름)
(직위) (이름)	(직위) (이름)
1. 일반사항
대상자명		생년월일/성별		수급권 유형
연락처		주소
입원 의료기관명		입원일자		재원일수
입원 의료기관 유형	□ (상급)종합병원 □ 병원 □ 의원 □ 요양병원 □ 정신병원 □ 재활병원
요양병원 환자분류군	□ 의료최고도 □ 의료고도 □ 의료중도 □ 의료경도 □ 선택입원군
노인장기요양등급	□ 있음( 등급) □ 신청 중 □ 신청 예정 □ 신청하였으나 기각됨 □ 신청자격 해당 없음
장애 유형		장애 정도	□ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애
2. 건강상태
입원 주 상병명(코드)		만성질환 유무	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 기타( ) □ 없음
복용 중인 약물	□ 없음 □ □ □
비만도	키 cm, 몸무게 kg, 허리둘레 cm, BMI
통증	발생 빈도	□ 지난 일주일 동안 통증 없음 □ 지난 일주일 동안 통증이 있었으나 매일은 아님 □ 지난 일주일 동안 매일 지속적으로 통증이 있음	강도 (통증 있을 시)	NRS 점 * 0~10점으로 표현
영양	영양상태	□ 양호 □ 불량	식품알레르기	□ 있음( ) □ 없음
체중감소 여부	□ 예(□ 5kg 이상 □ 5kg 미만) □ 아니오 □ 확인 불가 * 최근 3개월 내 체중감소
식사 관련	□ 식사하는데 어려움이 있음 □ 식사하는데 어려움 없음 [ □ 저작기능 저하 □ 연하곤란 □ 소화장애 □ 식욕부진 □ 변비 □ 기타( )]
입원식 유형	□ 일반식 □ 질환식( ) □ 경식 □ 연식 □ 유동식 □ 기타( )
피부	상처간호 필요	□ 필요[□ 압박성 궤양 □ 울혈성 궤양 □ 발진 □ 찰과상·멍 □ 기타( )] □ 불필요
배설	배뇨·배변기능	□ 조절할 수 있음 □ 가끔 실금함 □ 자주 실금함 □ 조절 못함
튜브(tube) 관리	□ 해당 없음 □ 기관절개관(Tracheostomy) □ 산소공급 □ 유치도뇨관(Foley catheter) □ 중심정맥관(C-line, port 등) □ 장루(Stoma) □ 기타( )
보장구 사용 여부	□ 해당 없음 □ (전동)휠체어 □ 워커 □ 지팡이 □ 보청기 □ 의치 □ 기타( )
건강생활습관	1) 현재 담배를 피우십니까? □ 예 □ 아니오 2) 지난 1년간 음주 때문에 일상생활에 지장을 받은 적이 있습니까? □ 예 □ 아니오 3) 주 4일 이상, 한번에 30분 이상 운동을 하십니까? □ 예 □ 아니오

3. 인지기능 및 심리상태

인지

기능

단기기억력

□ 정상         □ 이상 있음        □ 확인 불가

의사결정

□ 스스로 일관성 있고 합리적인 의사결정을 함  □ 새로운 상황에서 의사결정의 어려움이 있음

□ 인식기술이 다소 손상됨	□ 인식기술이 심하게 손상됨

심리

상태

우울 정도

□ 무의식으로 소통 불가능	□ 자살을 자주 생각하고 무력감에 빠져있다.

□ 삶의 의미가 없다고 생각하고 별로 희망이 없다.

□ 때때로 지루하다고 생각하나 그런대로 삶에 만족한다.

□ 희망적이며 주위에 관심이 많은 편이다.	□ 매사에 활력이 있으며 삶에 만족하고 있다.

4. 신체기능

일상생활수행능력

(해당 칸에 ‘✔’ 표시)

일상생활수행능력(Activities of Daily Living, ADL)             점

항 목	기능자립정도
	완전자립	감독필요	약간의 도움	상당한 도움	전적인 도움	행위 발생안함
옷 벗고 입기
세수하기
양치질하기
목욕하기
식사하기
체위 변경하기
일어나 앉기
옮겨 앉기
방 밖으로 나오기
화장실 사용하기

※ ADL 평가기준별 점수: 완전자립 1점, 감독필요 2점, 약간의 도움 3점, 상당한 도움 4점,
전적인 도움과 행위발생 안함은 5점임.(총 50점)

5. 사회·경제적

가족관계

□ 없음   □ 부   □ 모   □ 형제·자매   □ 자녀   □ 배우자   □ 기타(          )

동거인

□ 독거    □ 배우자     □ 자녀     □ 부모      □ 형제·자매       □ 친인척

□ 지인(친구·동료)        □ 기타(                  )

도움 가능한 지지체계

□ 있음(관계:                                       )         □ 없음

6. 퇴원관련 사항

퇴원 후

주 의료문제

작성예시) 심부전, 고혈압, 당뇨에 대한 정기적인 외래진료와 약물 복용 필요
어지럼증으로 낙상의 위험성 있음.

거주지

입원 전

□ 있음[□ 자가  □ 매입·전세·영구임대  □ 민간 전·월세  □ 기타(           )]   □ 없음

퇴원 후

□ 입원 전 동일    □ 매입·전세·영구임대    □ 가족·친지의 집     □ 지인의 집

□ 민간 전·월세    □ 케어안심주택(공동생활가정)    □ 기타(고시원, 시설 등)    □ 없음

퇴원 후 돌봄 제공자

□ 있음[□ 가족(관계:         )   □ 지인   □ 요양보호사   □ 기타(       )]    □ 없음

퇴원 시 이동수단

□ 있음[□ 자가용  □ 대중교통  □ 구급차  □ 이동지원  □ 도보  □ 기타(    )]  □ 없음

7. 서비스 유형 별 필요도
필수급여	의료 지원	필요 여부		□ 필요[□ 외래진료 □ 방문진료(의사) □ 가정간호 □ 방문간호] □ 불필요
		복약상담		□ 필요 □ 불필요 [□ 고혈압 □ 당뇨 □ 관절염 □ 이상지질혈증 □ 다제약물 □ 기타( )]
		건강관리		□ 필요[□ 건강진단 □ 구강보건 □ 안검진 □ 치매검진 □ 기타( )] □ 불필요
		재활치료		□ 필요[□ 물리치료 □ 작업치료 □ 언어치료 □ 기타( )] □ 불필요
		보장구		□ 필요[□ 전동휠체어 □ 휠체어 □ 워커 □ 보청기 □ 기타( )] □ 불필요
	돌봄 지원	필요 여부		□ 필요[□ 주간 □ 야간(22시~06시) □ 주말·공휴일] □ 불필요
		필요 횟수·시간		회당 시간, 주 회 (월 시간)
	식사 지원	필요 여부		□ 필요[□ 아침 □ 점심 □ 저녁] □ 불필요
		필요 횟수·시간		일 식, 주 회 (월 식)
		식사 유형		□ 밑반찬배달 □ 도시락배달 □ 식재료지원 □ 급식 □ 기타( )
		식사 형태		□ 일반식 □ 질환식 □ 저염식 □ 연식 □ 유동식 □ 기타( )
		식이교육		□ 필요 □ 불필요 [□ 영양상담 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 이상지질혈증 □ 신장질환 □ 간질환 □ 기타]
	이동 지원	필요 여부		□ 필요(주 회, 월 회) □ 불필요
		이동 시 도움		□ 필요 □ 일부 도움 필요 □ 불필요
		도움 제공자		□ 유(관계: ) □ 무
선택급여	주거 개선	필요 여부		□ 필요[□ 시설정비 □ 환경개선] □ 불필요
		시설정비	위치	□ 화장실 □ 침실 □ 주방 □ 거실 □ 현관 앞 □ 기타( )
			유형	□ 단열 □ 보일러 보수 □ 누수 □ 도배, 장판 □ 창호/방충망 교체 □ 문턱 제거 □ 경사로 설치 □ 조명기구 교체 □ 기타( )
		환경개선		□ 집 청소 □ 집 소독 및 방역 □ 정리정돈 □ 기타( )
	냉· 난방	필요 여부		□ 필요[□ 폭염취약 □ 한파취약] □ 불필요
		필요 유형		□ 냉·난방용품 지원 □ 냉·난방비용 지원 [□ 선풍기 □ 에어컨 □ 온열매트 □ 히터 □ 난방용 텐트 및 침구류 □ 쿨매트]
	안전 관리	필요 여부		□ 필요 □ 불필요
		필요 유형		□ 스마트홈 서비스(IoT 시스템) □ 가스타이머 □ 화재경보기 □ 119안심콜 □ 소화기 □ 비상호출버튼 □ 미끄럼방지매트 □ 기타( )
	복지 용구	필요 여부		□ 필요 □ 불필요
		필요 유형		□ 이동(간이)변기 □ 목욕의자 □ 미끄럼방지용품(매트, 양말) □ 지팡이 □ 성인용 보행기 □ 안전손잡이 □ 경사로(실내용) □ 요실금팬티 □ 욕창예방(방석, 매트리스) □ 자세변환용구
	가전· 가구, 생활 용품	필요 여부		□ 필요 □ 불필요
		필요 유형		□ 필수 가전 [□ 냉장고 □ 세탁기 □ 청소기 □ 전기밥솥 □ 가스(전기, 전자)레인지] □ 필수 가구 [□ 침대, 매트리스 □ 옷장, 서랍장 □ 식탁 □ 의자] □ 생활용품 [□ 주방기구(식기류, 조리도구) □ 청소용품]
부가급여		필요 여부		□ 필요 □ 불필요
		필요 유형		□ 정신심리상담[□ 우울 □ 자살 □ 중독(알코올, 흡연, 도박) □ 약물 오남용] □ 문화·여가 □ 법률상담 □ 기타( )
주거연계				□ 필요 □ 불필요

8. 서비스 제공계획
구분		서비스명 (서비스 제공내용)	서비스 제공횟수(시간)	서비스 제공주체		서비스 제공기관명	재가 의료급여 월 지원액 (예상금액)
				재가 의료급여	기존 자원
필수 급여	의료	모니터링	월4회	✔		협력의료기관	49,600원
		외래진료	월2회		✔	한마음병원	-
		가정간호	월1회		✔	한마음병원	-
		고혈압약 복약상담	월1회		✔	○○보건소	-
	돌봄	노인장기요양(청소, 빨래)	주3회/일3시간		✔	□□노인복지센터	-
		노노케어(말벗)	주1회		✔	△△복지관	-
	식사	도시락배달(다진식)	주5회/일1식	✔		◇◇도시락	190,000원
		밑반찬지원(일반식)	주1회		✔	□□복지관	-
		식재료지원	월2회	✔		△△푸드매장	84,000원
	이동	외래진료를 위한 택시 이용	월2회	✔		00콜택시	38,000원
		교통약자 이동지원 (보건소 복약상담)	월1회		✔	△△시 교통약자	-
선택 급여	주거개선	방충망 설치	1회	✔		□□주거복지협동조합	100,000원
		집 소독 및 방역	1회	✔		〃	300,000원
	냉·난방	냉방을 위한 선풍기 지원	1회	✔		00전자마트	70,000원
		겨울이불	1회		✔	자활센터	-
	안전관리	스마트홈 AI서비스	1회		✔	XX통신사	-
		가스타이머 설치	1회	✔		자활센터	50,000원
	복지용구	미끄럼방지매트	1회		✔	□□복지관	-
	가전·가구	냉장고, 세탁기	1회	✔		**센터	500,000원
부가 급여	정신·심리	우울증 상담	월2회		✔	정신건강복지센터	-
	문화·여가	노래교실	주1회		✔	◇◇봉사단	-
	기타
주거연계		LH매입임대	1회		✔	LH지사	-
		보증금지원	1회		✔	□□주거복지협회	-
9. 종합의견
협력의료기관		작성예시) 심부전, 당뇨, 고혈압 관리를 위한 식이요법 및 복약교육 필요 퇴원 초기에는 대상자 이동 시 보호자 등 동행지원 필요 우울증 상담현황을 모니터링하고 필요시 정신과 진료 받을 수 있도록 조치
의료급여관리사		작성예시) 장애등급 받기 위해 진단서 제출함. 대상자 외래 진료 전에 전화하여 안내 필요 영양평가 및 대상자 선호도 재평가 후 고단백 영양식 지원 필요

[서식 5] 케어플랜 조정(협력의료기관용)

케어플랜 조정
작성기관명				작성일자
작성자		(직위) (이름)		(직위) (이름)
1. 조정내용
조정내용 및 조정사유		작성예시) 심부전과 고혈압 보유자로 최근 호흡곤란 심해져 추가 외래진료 및 정밀 검사가 필요하며, 왼쪽 엄지발가락에 당뇨병성 족부병변 발생되어 상처 소독 등 관리를 통해 괴사 방지를 위한 처치가 필요함. 당뇨 조절이 잘 되지 않으므로 규칙적인 약 복용 안내 및 당뇨식이 제공이 필요하며, 인스턴트 등 짠 음식에 대한 섭취를 자제할 수 있도록 식이교육도 필요함.
2. 서비스 조정계획
구분			서비스 제공내용 및 제공횟수(시간)
의료	외래진료		기존 질병 악화(심부전)로 외래진료 월2회에서 주1회로 증가
	입원진료
	방문진료		당뇨병성 족부병변 소독 및 관리를 위해 주1회 방문진료 제공
	가정간호
	복약상담
	건강관리		질환관리 및 식이요법에 대한 교육 제공
	재활치료
	기타
돌봄
식사			주3회 질환식(저염식) 도시락 제공
이동			외래진료 증가에 따라 이동지원(택시이용) 주1회로 증가
기타

[서식 6] 재가 의료급여 대상자 케어플랜(대상자용)

대상자용 케어플랜
대상자명		생년월일		작성자

1. 서비스 주간일정표
	월	화	수	목	금	토	일
의료지원		외래진료 (한마음병원)		가정간호 (한마음병원)	복약상담 (OO보건소)
돌봄지원	노인장기요양 서비스(2시)		노인장기요양 서비스(2시)		노인장기요양 서비스(2시)		재가 의료급여 돌봄서비스(2시)
식사지원	도시락 지원 (아침, 저녁)	밑반찬 지원 (점심)	도시락 지원 (아침, 저녁)	밑반찬 지원 (점심)	도시락 지원 (아침, 저녁)	식재료 지원 (격주)
이동지원		택시 이용 (한마음병원)			교통약자 (OO보건소)
부가급여	정신·심리 상담(1시)					노래교실 (◇◇봉사단)

2. 서비스 제공계획

구분		서비스 제공내용	서비스 제공횟수(시간)	서비스 제공기간	서비스 제공기관명
필수 급여	의료	외래진료	주1회	23.5.6~	한마음병원
		가정간호	월2회	23.5.3~24.3.30	한마음병원
		고혈압약 복약상담	월1회	23.5.16~	○○보건소
	돌봄	노인장기요양(청소, 빨래)	주3회/일3시간	23.4.28~	□□노인복지센터
		재가 의료급여(재가돌봄)	주1회(주말)	23.5.7~23.9.30	○○종합재가센터
	식사	도시락배달(다진식)	주3회/일1식	23.4.28~24.3.30	◇◇도시락
		밑반찬지원(일반식)	주2회	23.5.2~23.12.28.	□□복지관
		식재료지원	월2회	23.5.13.~24.3.30	△△푸드매장
	이동	외래진료를 위한 택시 이용	주1회	23.5.6~24.3.30	00콜택시
		교통약자 이동지원(복약상담)	월1회	23.6.2~23.12.20.	△△시 교통약자
선택 급여	주거개선	방충망 설치	1회	23.4.28.	□□주거복지협동조합
		집 소독 및 방역	1회	23.4.26.	〃
	냉·난방	냉방을 위한 선풍기 지원	1회	23.6.2.	00전자마트
		겨울이불	1회	23.10.30.	자활센터
	안전관리	스마트홈 AI서비스	1회	23.5.8.	XX통신사
		가스타이머 설치	1회	23.5.8.	자활센터
	가전·가구	냉장고, 세탁기	1회	23.4.26.	**센터
	복지용구	미끄럼방지매트	1회	23.5.2.	□□복지관
부가 급여	정신·심리	우울증 상담	월2회	23.6.1~	정신건강복지센터
	문화·여가	노래교실	주1회	23.5.20~23.11.30	◇◇봉사단
주거연계		보증금지원	1회	23.4.26.	□□주거복지협회

[서식 7] 재가 의료급여 사례회의 기록지(예시)

재가 의료급여 사례회의 기록지
대상자명				연령/성별
회의 일시(차수)				회의 장소
작성기관명				작성자	(직위)
					(이름)
회의 주제
회의 내용
회의 결과
참석자	협력기관		(작성내용)협력의료기관 및 재가 의료급여 서비스 제공기관 담당자
	지자체	내부	(작성내용)재가 의료급여 담당자
		외부	(작성내용)통합사례관리. 지자체 통합돌봄 담당자 등
향후 계획 (차기 회의 일정 등)

[서식 8] 모니터링 기록지(협력의료기관용)

재가 의료급여 대상자 모니터링 기록지(비대면)
대상자명				생년월일		모니터링 일자
모니터링 방법		□ 전화 □ 내원 □ 가정방문			모니터링 담당자	(직위) (이름)
건강수준 및 의료적 측면	건강 상태
	건강수준(상태)		□ 변화 없음 □ 변화 있음( )
	건강 관리	흡연	□ 해당 없음 □ 금연 중 □ 흡연함(1일 흡연량: )
		음주	□ 해당 없음 □ 음주함(1주일간 음주 횟수: 회/1회 음주량: 잔)
		신체활동	□ 운동하지 않음 □ 운동함(1주일간 운동 횟수: 일, 분)
	의료이용 현황
	외래진료		□ 해당 없음 □ 진료 받음 □ 진료 받지 않음(사유: )
	입원진료		□ 해당 없음 □ 입원 중(입원사유: /퇴원예정일: )
	그 외 진료		□ 해당 없음 □ 방문진료(일자: ) □ 가정간호(일자: ) □ 기타( )
	약 복용		□ 해당 없음 □ 복용 중단(사유: ) □ 복용 중(□ 복용법 준수 □ 복용법 미 준수)
생활· 심리적 측면	심리적 상태
	우울 정도		□ 전혀 우울하지 않음 □ 거의 우울하지 않음 □ 보통 □ 다소 우울함 □ 매우 심하게 우울함
	지지체계(교류 여부)		□ 없음 □ 있음(관계: )
	생활실태
	돌봄	지원 여부	□ 제공받지 않음 □ 제공받고 있음( 일 시간, 주 회)
		변경 필요	□ 변경 불필요 □ 변경 필요( )
	식사	규칙적 식사	□ 매일 규칙적 식사(1일 식) □ 불규칙 식사( )
		지원 여부	□ 제공받지 않음 □ 제공받고 있음( 일 식, 주 회)
		변경 필요	□ 변경 불필요 □ 변경 필요( )
	주거	시설정비	□ 개선 불필요 □ 개선 필요( )
		안전·위생	□ 개선 불필요 □ 개선 필요( )
	냉·난방		□ 개선 불필요 □ 개선 필요( )
	기타(여가생활 등)		작성예시) 경로당 프로그램 참여(주 3회 이상)
종합의견 및 조치사항			작성예시) 대상자 일반적 건강상태 변화 없음. 케어플랜에 따른 의료·식사서비스 잘 받고 있으며, 재가생활에 큰 불편 요인 없음.

[서식 9] 집중교육·상담 기록지(협력의료기관용)

집중교육·상담 기록지(대면)
대상자명			생년월일
교육·상담 일시			교육·상담 방법	□ 내원 □ 가정방문
교육·상담 기관			교육·상담 담당자
교육 및 상담 내용
교육	유형*	□ 질환 및 건강관리 □ 복용약물관리(다제약물) □ 영양 및 식이교육 □ 기타( ) * 복수 선택 가능
	내용	작성내용) 건강관리방법, 약물 복용법, 식이교육 등 대상자에게 교육한 내용 작성
상담	건강상태	작성내용) 건강상태 및 새로운 질환 발생 여부, 약물 순응도 및 약물 부작용 발생여부 등 건강상태 작성
	건강관리 및 생활습관	작성내용) 음주·흡연·신체활동, 올바른 약물 복용 및 규칙적인 식사 등 생활습관 전반에 대한 내용 작성
	의료이용 현황	작성내용) 외래진료, 입원진료, 방문진료, 가정간호, 응급실 방문내역, 일반 의약품 구입내역 등 의료이용 현황을 확인하고, 이용내역이 있는 경우 이용횟수, 사유, 방문기관 등 자세히 작성
	심리적 상태 (우울 등)	작성내용) 우울 정도 등 심리적 상태 및 변화에 대해 작성
종합의견

[서식 10] 방문의료 제공 기록지(협력의료기관용)

방문의료 제공 기록지
1. 기본 정보
대상자명				생년월일
수급권 유형			□ 1종 □ 2종	연락처
주소
2. 의학적 상태
보유질환
복용약물
방문의료 필요 사유 (※해당 항목 모두 체크)			□ 의사 진찰 □ 상처관리(욕창, 수술 부위 등) □ 의료기기, tube 등 교체/관리(종류: ) □ 수액 및 약물 투여 □ 기타( )
3. 서비스 제공내용
방문 인력	의사	(소속기관) (성명)
	간호사	(소속기관) (성명)
방문일자(방문시간)		년 월 일 ( 시 ~ 시)
이동 방법		□ 대중교통 □ 자가 □ 도보
이동 소요시간(편도)		□ 30분 이하 □ 30∼60분 □ 1시간∼2시간 □ 2시간 이상
진료 및 조치 항목	진찰	작성내용) 문진, 타진, 촉진 등 의사의 진찰 내용 상세히 작성
	상처관리	작성내용) 상처 부위와 피부상태, 드레싱 종류 등 상세히 작성
	의료기기 교체·관리	작성내용) 교체·관리한 의료기기 종류(Tube 등), 삽입부위, 조치내용 등 상세히 작성
	수액 및 약물 투여	작성내용) 약물 종류 및 용량, 투여 방법 등 상세히 작성
향후 계획		□ 조치 완료 □ 재방문 필요(방문 예정일: ) □ 입원 치료 권고 □ 기타( )
기타 의견

[서식 11] 재가 의료급여 제공(이용) 계약서(예시)

재가 의료급여 제공(이용) 계약서

◦ 서비스 대상자(갑)

성명:                         (인)

생년월일:

연락처:

주소:

◦ 대리인(보호자)
성명: (인)	(“갑”과의 관계: )
연락처:
주소:

◦ 서비스 제공기관(을)
기관명:	대표자명: (인)
연락처:
주소:

◦ 계약기간:        년       월      일 ~        년       월      일

◦ 상기 당사자 또는 대리인은 재가 의료급여 제공(이용)계약서 작성 후 기명날인하여
각각 1통씩 보관한다.

[서식 12] 돌봄 지원을 위한 상호협력 동의서(예시)

재가 의료급여 돌봄 지원을 위한 상호협력 동의서

이 동의서는 이용자와 돌봄 제공자 상호간의 권리와 의무를 명시하여 인격 존중과 신뢰 구축을 바탕으로 원활한 돌봄서비스가 이루어질 수 있도록 하기 위함입니다.

I. 이용자의 권리와 의무

□ 이용자는 재가 의료급여 돌봄서비스를 이용함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

□ 이용자는 제공기관과 돌봄 제공자를 선택할 수 있으며, 제공기관과의 협의 하에 작성한 재가 의료급여 돌봄 제공계획서의 범위 안에서 서비스의 구체적인 내용을 요청할 수 있습니다.

□ 이용자는 재가 의료급여 돌봄서비스를 이용함에 있어 본인의 인권을 침해당하지 않고 보호받을 권리가 있습니다.

□ 이용자는 재가 의료급여 돌봄서비스를 이용함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

□ 재가 의료급여 돌봄서비스는 지원 대상자 본인에 대한 서비스에 한정하며, 별도의 계약 없이 지원 대상자가 아닌 가족의 빨래, 대청소 등의 서비스는 제공하지 않습니다.

□ 이용자는 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 돌봄 제공자에게 요구해서는 안 됩니다.

□ 이용자는 돌봄 제공자의 인격을 최대한 존중하고, 상대방의 신뢰관계를 저해할 수 있는 언행이나 불필요한 신체 접촉은 삼가야 하고, 이로 인한 위법한 행위가 있을 시 서비스 중지 및 관련 법률에 의거 민형사상 처벌을 받을 수 있습니다.

□ 이용자의 자격이나 욕구에 영향을 주는 어떠한 변화(이사, 소득, 보험 자격, 서비스 관리능력 등)가 발생하면 빠른 시일 내에 담당자에게 알려 주십시오.

II. 돌봄 제공자의 권리와 의무

□ 돌봄 제공자는 재가 의료급여 돌봄서비스를 제공함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

□ 재가 의료급여 돌봄서비스는 지원 대상자 본인에 대한 서비스에 한정하며, 별도의 계약 없이 지원 대상자가 아닌 가족의 빨래, 대청소 등의 서비스는 제공하지 않습니다.

□ 돌봄 제공자는 이용자가 협의되지 않은 서비스를 무리하게 요구하는 경우 이를 거부할 수 있습니다.

□ 돌봄 제공자는 제공기관으로부터 인권침해를 당하지 않도록 보호받을 권리가 있습니다.

□ 돌봄 제공자는 재가 의료급여 돌봄서비스를 제공함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

□ 돌봄 제공자는 이용자의 선택과 자율적인 판단을 존중하고, 이용자가 직면한 상황과 장애 특성을 최대한 이해하며 상호협조 하에 바람직한 서비스 제공이 이루어지도록 노력하여야 합니다.

작성일자: 20     년     월     일

□ 서비스 이용자명 (서명)	□ 돌봄 제공자명 (서명)
□ 보호자명 (서명) (관계: )	□ 제공기관명 (직인)

[서식 13] 돌봄서비스 제공 기록지(예시)

돌봄서비스 제공 기록지(20  년   월)

대상자명		생년월일
서비스 제공기관명		서비스 제공자명

제공일자		/	/	/	/	/	/	/	/
1. 활동보조
식사·세면 도움
옷 갈아입히기
신체기능유지·증진
화장실 이용 도움
외출동행
기타( )
2. 일상가사지원
생필품 구매
청소·세탁
기타( )
서비스 제공	시작시간
	종료시간
총 서비스 제공시간
서비스 이용자(확인)

일 자	대상자 및 업무상 특이사항

• 세부 서비스 별 제공된 시간을 분단위로 표기하며, 서비스 제공 시작시간 및 종료시간을 표기합니다.

• 대상자의 특이사항 및 업무상 특이사항 등을 기록합니다.

[서식 14] 식사서비스 제공 확인서(예시)

식사서비스 제공 확인서(20  년   월)

대상자명									생년월일
제공기관명									제공횟수			총 식
일		월			화		수			목			금		토
															1
2		3		(예시)	4		5			6			7		8
				홍길동				홍길동					홍길동
9		10			11		12			13			14		15
				홍길동				홍길동					홍길동
16		17			18		19			20			21		22
				홍길동				홍길동					홍길동
23		24			25		26			27			28		29
				홍길동				홍길동					홍길동
30		31
				홍길동

[서식 15] 재가 의료급여 비용 지급청구서(협력의료기관·제공기관·대상자용)

재가 의료급여 비용 지급청구서
접수일		접수 담당자					처리기간			10일
① 서비스 대상자	성명:				생년월일:
	주소:
② 서비스 제공기관	기관명:				③ 서비스 계약내역 (제공기관용)		계약기간:
	사업자등록번호:						계약금액(단가):
	연락처:						계약내용:
	주소:						계약횟수:
④ 제공일자	⑤ 제공내용 (간략기재 및 증빙자료 첨부)			⑥ 제공금액		⑦ 본인부담금액			⑧ 청구금액
				원		원			원
				원		원			원
				원		원			원
				원		원			원
				원		원			원
				원		원			원
				원		원			원
				원		원			원
				원		원			원
				원		원			원
총 계				원		원			원
⑨ 수령인	⑩ 금융기관명		⑪ 계좌번호					⑫ 예금주
위와 같이 본인(본 기관)은 재가 의료급여 서비스 비용을 청구합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 인)
개인정보 수집·이용 동의서
본인(본 기관)은 위 청구한 비용 지급 등을 위해 보장기관에서 개인(기관)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 성명 (서명 또는 인)

[서식 16] 재가 의료급여 비용 지급 이의신청서(협력의료기관·제공기관·대상자용)

재가 의료급여 비용지급 이의신청서
접수일		접수담당자		처리기간
① 신 청 자	기관명:
	사업자등록번호:
	연락처:
	주소:
② 통보받은 내용
③ 통보받은 일자
④ 이의신청의 취지 및 이유
위와 같이 재가 의료급여 비용지급 청구 결과에 대하여 이의신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 시장·군수·구청장 귀하

[서식 17] 재가 의료급여 비용 지급 관리대장(시·군·구용)(예시)

재가 의료급여 비용 지급 관리대장

관리 번호	청구 일자	지급 일자	대상자(수급자)		서비스 제공기관(청구기관)
			성명	주민등록번호	기관명	사업자 등록번호	청구금액	지급금액	지급계좌

[서식 18] 재가 의료급여 대상자 서비스 만족도(예시)

재가 의료급여 대상자 서비스 만족도Ⅰ

서비스 만족도 문항		전혀 그렇지 않다	별로 그렇지 않다	보통 이다	그런 편이다	매우 그렇다
서비스 내용	1. 당신을 담당하는 재가 의료급여 담당자가 서비스 과정을 자세히 설명하여 주었습니까?
	2. 제공받은 재가 의료급여 서비스 내용에 만족합니까?
	3. 재가 의료급여 담당자는 당신을 존중하면서 재가 서비스 과정을 수행하였습니까?
	4. 당신은 재가 의료급여 담당자의 전문성에 만족하십니까?
	5. 재가 의료급여 담당자는 당신의 욕구를 충분히 반영한 후 서비스를 제공하였습니까?
	6. 재가 의료급여 서비스를 받고 난 이후 전반적으로 당신의 욕구해결에 도움이 되었습니까?
	7. 당신이 요청한 부분에 대해 재가 의료급여 담당자가 최대한 신속히 처리하려고 노력한다고 생각하십니까?
	8. 재가 의료급여 담당자의 각종 복지서비스 안내가 시기적 으로 적절히 제공되었습니까?
서비스 제공 담당자	1. 재가 의료급여 서비스 제공 담당자는 당신에게 친절 하였습니까?
	2. 재가 의료급여 서비스 제공 담당자와 의사소통이나 대화가 원활했다고 생각하십니까?
	3. 서비스 제공 담당자는 서비스 제공을 위해 충분한 사전 정보를 준비하였다고 생각하십니까?
	4. 서비스 제공 담당자에게 편안한 마음으로 도움을 요청 하였습니까?

재가 의료급여 서비스 영역별 서비스 만족도 Ⅱ

서비스 만족도 문항			해당 없음	전혀 그렇지 않다	별로 그렇지 않다	보통 이다	그런 편이다	매우 그렇다
필수 급여	의료 지원	1. 필요할 때 의료기관 이용이 가능하다.
		2. 의료진의 전문성과 친절함에 만족한다.
	돌봄 지원	1. 돌봄서비스 제공자는 시간을 잘 지킨다.
		2. 돌봄서비스 제공자는 친절하다.
		3. 생활환경 및 개인청결에 도움이 된다.
		4. 돌봄지원 서비스에 대해서 만족한다.
	식사 지원	1. 음식의 맛과 양이 적당하다.
		2. 배달(배식)자가 친절하다.
		3. 배달(배식)하는 시간이 적절하다.
		4. 식사지원이 질환치료에 도움이 된다.
		5. 식사지원 서비스에 대해서 만족한다.
	이동 지원	1. 서비스 제공자는 서비스 지원과정에 대해 자세히 설명한다.
		2. 이동서비스 제공자는 시간을 잘 지킨다.
		3. 이동지원 서비스에 대해서 만족한다.
선택급여		1. 주거환경(개선)에 대해서 만족한다.
		2. 제공받은 냉·난방용품에 대해서 만족한다.
		3. 안전관리 서비스에 대해서 만족한다.
		4. 제공받은 복지용구에 대해서 만족한다.
		5. 제공받은 가전·가구에 대해서 만족한다.
부가급여		1. 정신·심리상담지원에 대해서 만족한다.
		2. 문화·여가서비스에 대해서 만족한다.
		3. 자립(일자리) 지원에 대해서 만족한다.
		4. 법률상담 지원에 대해서 만족한다.
기타 (주거지원)		1. 제공받은 거주지에 대해서 만족한다.
		2. 주거지원사업(보증금 지원 등)에 만족한다.