발달장애인의 성의식 향상을 위한「행성」교육신청서

분류	발달장애인 부모교육
성명(본인)		주민번호	*외부활동 시 여행자보험가입을 위한 주민번호수집필요
자녀성명 (나이)		복지관 이용 프로그램
자녀 장애명		장애정도	□ 중증 (종전 1~ 3급) □ 경증 (종전 4~ 6급)
자녀 학교명		학년 / 반
주 소
연락처	☎
신청경로	□인터넷 □홍보문 □지인소개 □기타
교육참여 동기

남양주시장애인복지관 이용을 위한 개인정보 수집‧이용 동의서
남양주시장애인복지관은 업무전산시스템 전산입력 및 진단 및 상담, 서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의를 받고자 합니다. 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
Ⅰ. 필수 정보 및 선택 정보에 대한 동의 1. 수집 목적 : 진단 및 상담 결과 제공, 서비스 제공에 따른 정보 입력 2. 수집 항목 : 필수정보(성명, 연락처, 주민번호) 선택정보(생년월일, 성별, 연령대, 주소, 직업) 3. 보유 기간 : 해당 동의서 작성 후 2년까지(표준개인정보보호지침 제3절 60조 의거) 4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의하지 않을 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 제공 받으실 수 없습니다. ∎ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?
동의함	□	동의하지 않음		□
Ⅱ. 민감 정보 제공에 대한 별도 동의 1. 수집 목적 : 진단 및 상담 결과 제공, 서비스 제공에 따른 정보 입력 2. 수집 항목 : 주민등록번호, 장애유형 및 관련 자료, 건강(개인의 과거 및 현재의 병력, 신체적·정신적 장애), 경제 사항 3. 보유 기간 : 해당 동의서 작성 후 2년까지(표준개인정보보호지침 제3절 60조 의거) 4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의하지 않을 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 제공 받으실 수 없습니다. ∎ 위와 같이 민감 정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
동의함	□	동의하지 않음		□
Ⅲ. 수집한 개인정보는 제3자 제공에 따른 동의 1. 제공받는 기관 : 보건복지부, 지방자치단체, 한국장애인개발원 등의 유관 정부기관 및 지원사업 시행기관 2. 제공목적 : 사업보고, 서비스연계, 만족도조사 및 복지실태조사 등 3. 제공하는 항목 : 필수정보 및 민감정보 4. 보유기간 : 서비스 제공기간 ∎ 위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까?
동의함	□	동의하지 않음		□
본인은 위 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서의 내용을 숙지하셨으며 위의 내용에 대해 동의를 하십니까? (만 14세 미만의 경우 개인정보보호법 제 22조 5항에 의거 법정 대리인 동의 서명이 필요합니다.) 본인(법정대리인) 20 년 월 일 성명 (서명) 대리의 관계 : 남양주시장애인복지관 귀중 서비스 대상자 20 년 월 일 성명 (서명)